卷九

钦定四库全书

伤寒论注释巻九

金　成无已　注

辨不可下病脉证并治法第二十

脉濡而弱弱反在闗濡反在巅微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血。阳气反微，中风汗出而反躁烦。 涩则无血，厥而且寒。阳微不可下下之则心下痞鞕〈阳微下之，阳气已虚，隂气内甚，故心下痞鞕〉动气在右，不可下，下之则津液内竭，咽噪鼻干头眩心悸也 〈动气在右，肺之动也。下之伤胃动肺，津液内竭。咽燥鼻干者，肺属金主燥也；头眩心悸者，肺主气而虚也。〉 动气在左，不可下。 下之则腹内拘急，食不下，动气更剧。虽有身热，卧则欲踡 〈动气在左，肝之动也。下之损脾而肝气益胜，复行于脾，故腹内拘急，食不下，动气更剧也。虽有身热，以里气不足，故卧则欲踡〉 动气在上，不可下。 下之则掌握热烦，身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌。

〈动气在上，心之动也。下之则伤胃，内动心气。心为火主热，针经曰：心所生病者掌中热。肝为藏中之隂病则虽有身热卧则欲踡作表热里寒也，心为藏中之阳病则身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌，作表寒里热也。二藏隂阳寒热明可见焉。〉

动气在下，不可下。下之则腹胀满，卒起头眩食则下清榖心下痞也。 〈动气在下，肾之动也。下之则伤脾，肾气则动，肾寒乘脾，故有腹满头眩下清榖心下痞之证也。〉 咽中闭塞，不可下。 下之则上轻下重，水浆不下，卧则欲踡身急痛，下利日数十行。 〈咽中闭塞，胃已不和也。下之则闭塞之邪为上轻，复伤胃气为下重，至水浆不下卧则欲踡身急痛，下利日数十行，知虚寒也。〉 诸外实者，不可下。 下之则发微热，亡脉厥者，当脐握热。 〈外实者表热也汗之则愈，下之为逆。下后里虚，表热内䧟故发微热厥深者热亦深亡脉厥者则阳气深䧟客于下焦，故当脐握热。〉 诸虚者，不可下下之则大渇求水者易愈；恶水者剧。 〈金匮玉函曰：虚者十补勿一㵼之虚家下之为重虚内竭津液故令大渇。求水者，阳气未竭而犹可愈恶水者阳气已竭，则难可制。〉 脉濡而弱，弱反在闗濡反在巅弦反在上，微反在下。弦为阳运微为隂寒上实下虚，意欲得温。 微弦为虚，虚者不可下也。 〈虚家下之是为重虚。难经曰：实实虚虚，损不足益有余。此者，是中工所害也〉 微则为欬欬则吐涎下之则欬止而利因不休，利不休，则胷中如虫啮粥入则出，小便不利，两脇拘急喘息为难，颈背相引，臂则不仁，极寒反汗出身冷若氷眼睛不慧，语言不休，而榖气多入此为除中，口虽欲言，舌不得前。

〈内经曰：感于寒则受病微则为欬甚则为泄为痛肺感微寒为欬则脉亦微也，下之气下欬虽止而因利不休，利不休则夺正气，而成危恶。胷中如虫啮粥入则出，小便不利，两脇拘急喘息为难者，里气损也。颈背相引，臂为不仁极寒反汗出身冷如氷者表气损也，表里损极至隂阳俱脱眼睛不慧，语言不休，难经曰：脱阳者见鬼脱隂者目盲隂阳脱者应不能食而榖多入者此为除中，是胃气除去也，口虽欲言，舌不得前，气已衰脱，不能运也。 〉

脉濡而弱弱反在闗濡反在巅浮反在上，数反在下。浮为阳虚数为亡血浮为虚，数为热。浮为虚，自汗出而恶寒；数为痛，振寒而栗。微弱在闗胷下为急喘汗而不得呼吸，呼吸之中，痛在于脇振寒相搏，形如疟状，医反下之，故令脉数、发热、狂走见鬼，心下为痞，小便淋沥，小腹甚鞕小便则尿血也

〈弱在闗则隂气内弱濡在巅则阳气外弱浮为虚浮在上则衞不足也，故云阳虚。阳虚不固，故腠理汗出、恶寒；数亦为虚，数在下则荣不及，故云亡血亡血则不能温润府藏脉数而痛振而寒栗微弱在闗邪气传里也，里虚遇邪胷下为急喘而汗出脇下引痛振寒如疟。 此里邪未实，表邪未解，医反下之里气益虚邪气内䧟故脉数发热、狂走见鬼，心下为痞，此热䧟于中焦者也，若热气深䧟，则客于下焦使小便淋沥，小腹甚鞕，小便尿血也。〉

脉濡而紧濡则衞气微紧则荣中寒阳微衞中风发热而恶寒；荣紧胃气冷，微呕心内烦。医为有大热，解肌而发汗，亡阳虚烦躁，心下苦痞坚。 表里俱虚竭，卒起而头眩。客热在皮肤，怅怏不得眠。不知胃气冷，紧寒在闗元技巧无所施，汲水灌其身。 客热应时罢，栗栗而振寒重被而覆之汗出而冐巅体惕而又振，小便为微难。寒气因水发，清榖不容间呕变反肠出，颠倒不得安。 手足为微逆，身冷而内烦。迟欲从后救，安可复追还。

〈胃冷荣寒，阳微中风，发热恶寒，微呕心烦。医不温胃，反为有热，解肌发汗则表虚亡阳烦燥心下痞坚。先里不足，发汗又虚其表，表里俱虚竭，卒起头眩。客热在表，怅怏不得眠。医不救里，但责表热，汲水灌洗以却热客热易罢里寒益増栗而振寒。 复以重被覆之，表虚遂汗出，愈使阳气虚也巅顶也顶胃巅体振寒小便难者亡阳也寒因水发，下为清榖上为呕吐，外有厥逆，内为躁烦，颠倒不安，虽欲拯救不可得也。本草曰：病势已过命将难全〉

脉浮而大，浮为气实，大为血虚。血虚为无隂孤阳独下隂部者小便当赤而难，胞中当虚，今反小便利，而大汗出，法应卫家当微，今反更实，津液四射，荣竭血尽，干烦而不得眠，血薄肉消，而成暴液。医复以毒药攻其胃，此为重虚，客阳去有期，必下如汚泥而死

〈卫为阳荣为隂卫气强实隂血虚弱阳乗隂虚下至隂部隂部下焦也。阳为热则消津液，当小便赤而难；今反小便利，而大汗出，者隂气内弱也经曰隂弱者汗自出。是以卫家不微而反更实，荣竭血尽，干烦而不眠，血薄则肉消，而成暴液者，津液四射也。 医反下之，又虚其里，是为重虚，孤阳因下而又脱去，气血皆竭，胃气内尽必下如汚泥而死也〉

脉数者，久数不止，止则邪结，正气不能复，正气却结于藏，故邪气浮之，与皮毛相得。脉数者，不可下，下之则必烦，利不止。 〈数为热，止则邪气结于经络之间，正气不得复行于表则却结于藏邪气独浮于皮毛。下之虚其里，邪热乗虚而入里虚叶热必烦利不止〉 脉浮大，应发汗，医反下之，此为大逆。 〈浮大属表，故不可下。〉病欲吐者，不可下呕多，虽有阳明证，不可攻之。〈为邪犹在胷中也〉太阳病，外证未解，不可下，下之为逆。 〈表未解者，虽有里证亦不可下，当先解外为顺；若反下之则为逆也。经曰：本发汗而复下之，此为逆也若先发汗，治不为逆。〉 夫病阳多者热下之则鞕 〈阳热证多，则津液少，下之虽除热，复损津液，必便难也。或谓阳多者表热也，下之则心下鞕〉 无阳隂强大便鞕者下之则必清榖腹满 〈无阳者，亡津液也；隂强者，寒多也。大便鞕，则为隂结，下之虚胃，隂寒内甚，必清榖腹满〉 伤寒发热，头痛，微汗。出发汗，则不识人；熏之则喘，不得小便，心腹满；下之则短气，小便难头痛背强加温针则衂

〈伤寒则无汗发热头痛微汗出者，寒邪变热，欲传于里也。发汗则亡阳増热故不识人；若以火熏之，则火热伤气，内消津液结为里实故喘不得小便心腹满；若反下之，则内虚津液，邪欲入里外动经络故短气小便难头痛背强若加温针益阳増热，必动其血而为衂也〉

伤寒脉隂阳俱紧恶寒发热，则脉欲厥。厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐渐大，是其候也。如此者恶寒，甚者，翕翕汗出，喉中痛；热多者，目赤脉多，睛不慧，医复发之，咽中则伤；若复下之，则两目闭，寒多者便清榖热多者便脓血；若熏之，则身发黄；若熨之，则咽燥。 若小便利者，可救之；小便难者，为危殆。

〈脉隂阳俱紧，则清邪中上，浊邪中下，太阳少隂俱感邪也。恶寒者少隂，发热者太阳，脉欲厥者，表邪欲传里也。恶寒甚者则变热翕翕汗出，喉中痛，以少隂之脉循喉咙故也，热多者，太阳多也；目赤脉多者，睛不慧，以太阳之脉起于目故也。 发汗攻阳，则少隂之热因发而上行，故咽中伤。若复下之，则太阳之邪，因虚而内䧟，故两目闭。隂邪下行为寒多，必便清榖；阳邪下行为热多，必便脓血。熏之，则火热甚身必发黄。熨之则火热轻，必为咽燥。小便利者，为津液未竭，犹可救之；小便难者，精液已竭则难可制而危殆矣。〉

伤寒发热，口中勃勃气出，头痛，目黄衂不可制贪水者必呕，恶水者厥。若下之，咽中生疮，假令手足温者，必下重便脓血。 头痛目黄者，若下之，则两目闭。贪水者，脉必厥，其声嘤，咽喉塞；若发汗，则战栗，隂阳俱虚恶水者，若下之，则里冷不嗜食，大便完榖出若发汗，则口中伤，舌上白胎，烦躁，脉数实，不大便，六七日后，必便血；若发汗，则小便自利也

〈伤寒发热，寒变热也。口中勃勃气出，热客上膈也。头痛目黄衂不可制者热烝于上也。千金曰：无阳即厥，无隂即呕。贪水者必呕，则隂虚也，恶水者厥，则阳虚也。发热口中勃勃气出者，咽中已热也，若下之亡津液，则咽中生疮，热因里虚而下，若热气内结，则手足必厥。 设手足温者，热气不结而下行，作恊热利下重便脓血也。头痛目黄者，下之，热气内伏则目闭也。贪水为隂虚，下之又虚其里，阳气内䧟，故脉厥声嘤咽喉闭塞。隂虚发汗，又虚其阳，使隂阳俱虚而战栗也。恶水为阳虚，下之又虚胃气，虚寒内甚，故里冷不嗜食。 阳虚发汗，则上焦虚燥，故口中伤烂舌上白胎而烦燥也。经曰：脉数不解，合热则消榖喜饥，至六七日不大便者，此有瘀血，此脉数实，不大便六七日热畜血于内也，七日之后邪热渐解，廹血下行，必便血也。便血发汗隂阳俱虚故小便利。〉

下利脉大者，虚也，以其强下之故也。设脉浮革因尔肠鸣者属当归四逆汤主之。 〈脉大为虚，以未应下而下之，利因不休也。浮者，按之不足也；革者，实大而长微弦也。浮为虚，革为寒寒虚相搏，则肠鸣，与当归四逆汤，补虚散寒〉

辨可下病脉证并治法第二十一

大法秋宜下。 〈秋时阳气下行，则邪亦在下，故宜下〉凡用下药用汤胜圆中病即止，不必尽剂也。

〈汤之为言荡也涤荡肠胃溉灌藏府推陈燥结，却热下寒，破散邪疫，理导润泽枮槁恱人皮肤益人血气。水能净万物，故胜丸散。中病即止者，如承气汤证云：若一服，利则止后服又曰若一服讝语止更莫复服是不尽剂也〉

下利三部脉皆平按之心下鞕者急下之，宜大承气汤。 〈下利者脉当微厥，今反和者，此为内实也下利三部脉平者已为实而又按之心下鞕则知邪甚也，故宜大承气汤下之。〉 下利，脉迟而滑者，内实也。利未欲止，当下之，宜大承气汤。

〈经曰脉迟者食干物得之金匮要畧曰滑则榖气实下利脉迟而滑者，胃有宿食也。脾胃伤食，不消水榖是致下利者为内实若但以温中厚肠之药利未必止可与大承气汤，下去宿食，利自止矣。〉

问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，当下之，宜大承气汤。 〈寸以候外，尺以候内；浮以候表，沉以候里。寸口脉浮大者，气实血虚也；按之反涩，尺中亦微而涩者，胃有宿食里气不和也。与大承气汤以下宿食〉 下利，不欲食者，以有宿食故也，当下之与大承气汤。〈伤食则恶食，故不欲食，如伤风恶风、伤寒恶寒之类也。〉下利差后，至其年月日复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

〈乘春则肝先受之乗夏则心先受之乗至隂则脾先受之；乘秋，则肺先受之。假令春时受病气必伤肝治之虽愈邪有不尽者，至春时元受月日，内外相感，邪必复动而病也下利为肠胃疾，宿积不尽，故当下去之。 〉

下利，脉反滑，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤。 〈脉经曰脉滑者为病食也。下利脉滑，则内有宿食，故云当有所去，与大承气汤，以下宿食。〉 病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。 〈金匮要畧曰病者腹满，按之不痛为虚，痛为实，可下之。腹中满痛者，里气壅实也，故可下之〉 伤寒后，脉沉。 沉者，内实也，下解之，宜大柴胡汤。 〈伤寒后，为表已解，脉沉为里未和，与大柴胡汤以下内实经曰伤寒差已后更发热脉沉实者，以下解之。〉 脉双弦而迟者，必心下鞕脉大而紧者阳中有隂也可以下之，宜大承气汤。

〈金匮要畧曰：脉双弦者，寒也，经曰：迟为在藏脉双弦而迟者隂中伏阳也，必心下鞕大则为阳，紧则为寒，脉大而紧者，阳中伏隂也，与大承气汤以分隂阳。〉

释音

啮〈鱼结切噬也〉盥〈音贯澡手也〉怅怏〈上丑亮切望恨也下于亮切不服也。〉嘤〈于耕切鸟鸣也〉漑灌〈上居代切下音贯注也〉

伤寒论注释巻九